Oferecido por
Kevin Cowley se lembra de muitas coisas sobre 15 de abril de 1989. Ele pegou o ônibus para o estádio de futebol Hillsborough em Sheffield, Inglaterra, para assistir ao jogo semifinal do campeonato entre Nottingham Forest e Liverpool. Ele tinha 17 anos. Era uma tarde linda e ensolarada. Os torcedores lotaram as arquibancadas.
Ele se lembra de ter sido espremido entre as pessoas com tanta força que não conseguia tirar as mãos dos bolsos. Ele se lembra da queda da barreira de proteção desmoronando atrás dele quando seu time quase marcou um gol e o público se agitou.
Centenas de pessoas caíram, derrubadas como dominós por aqueles colados próximos a eles. Cowley foi puxado para baixo. Ele se lembra de acordar entre os mortos e moribundos, esmagado sob o peso dos corpos. Ele se lembra do cheiro de urina e suor, do som de homens chorando. Ele se lembra de fixar seus olhos em um homem que se debatia ao lado dele, e depois de subir nele para se salvar. Ele ainda se pergunta se aquele homem foi uma das 94 pessoas que morreram naquele dia.
Essas memórias atormentaram Cowley durante toda a sua vida adulta. Por 30 anos ele sofreu de flashbacks e insônia. Ele tinha problemas para trabalhar, mas tinha vergonha de falar com sua esposa. Ele usou a bebida para bloquear o pior. Em 2004, um médico o encaminhou para um terapeuta estagiário, mas não ajudou, e ele desistiu após algumas sessões.
Mas há dois anos ele viu uma propaganda anunciando terapias via internet e decidiu tentar novamente. Após dezenas de sessões regulares nas quais ele e seu terapeuta conversaram por mensagem de texto, Cowley, agora com 49 anos, está finalmente se recuperando de um grave transtorno de estresse pós-traumático. “É incrível como algumas palavras podem mudar uma vida”, diz Andrew Blackwell, diretor científico da Ieso, a clínica de saúde mental sediada no Reino Unido que trata Cowley.
O que é crucial é entregar as palavras certas na hora certa. Blackwell e outros colaboradores da Ieso são pioneiros em uma nova abordagem de saúde mental na qual a linguagem usada nas sessões de terapia é analisada por uma Inteligência Artificial (IA). A ideia é usar o Processamento de Linguagem Natural (NLP) para identificar quais partes de uma conversa entre terapeuta e paciente, ou seja, quais tipos de expressão e devolutivas de resposta, parecem ser mais eficazes no tratamento de diferentes distúrbios.
O objetivo é dar aos analistas uma melhor visão sobre o que eles fazem, ajudando terapeutas experientes a manter um alto padrão de atendimento e aprimorando as abordagens dos estagiários nas consultas. Em meio a um déficit global no atendimento de saúde mental, uma forma automatizada de controle de qualidade pode ser essencial para ajudar as clínicas a atender à demanda.
Por fim, a abordagem pode revelar exatamente como a psicoterapia funciona em primeiro lugar, algo sobre o qual clínicos e pesquisadores ainda estão, em grande parte, no escuro. Uma nova compreensão dos princípios ativos da terapia pode abrir as portas para cuidados de saúde mental personalizados, permitindo que os médicos personalizem os tratamentos psiquiátricos para clientes específicos, da mesma forma que fazem quando prescrevem medicamentos.
Jeito com as palavras
O sucesso da terapia e da orientação psicológica depende, no fundo, das palavras ditas entre duas pessoas. Apesar do fato de que a terapia moderna, como a conhecemos, existe há décadas, ainda há muito o que não sabemos sobre como ela funciona. Geralmente é considerado crucial que o terapeuta e o paciente tenham um bom relacionamento, mas pode ser difícil prever se uma determinada técnica, aplicada a um determinado distúrbio, produzirá resultados ou não. Em comparação com o tratamento para condições físicas, a qualidade do atendimento à saúde mental é ruim. As taxas de recuperação estagnaram e, em alguns casos, pioraram desde que os tratamentos foram desenvolvidos.
Os pesquisadores tentaram estudar a terapia falada por anos para desvendar os segredos de por que alguns terapeutas obtêm melhores resultados do que outros. Pode ser tanto arte quanto ciência, com base na experiência e instinto de terapeutas qualificados. Tem sido praticamente impossível quantificar totalmente o que funciona e por quê, pelo menos até agora. Zac Imel, pesquisador de psicoterapia da Universidade de Utah (EUA), lembra-se de tentar analisar manualmente as transcrições das sessões de terapia. “Demora uma eternidade, e os tamanhos das amostras são enormes”, diz ele. “Portanto, não aprendemos muito, mesmo depois de décadas fazendo isso”.
A IA está mudando esse cenário. O tipo de machine learning que realiza a tradução automática pode analisar rapidamente grandes quantidades de linguagem. Isso dá aos pesquisadores acesso a uma fonte infinita e inexplorada de dados: a linguagem que os terapeutas usam.
Os pesquisadores acreditam que podem usar esses dados para dar aquele impulso tão esperado à psicoterapia. O resultado pode ser que mais pessoas melhorem e mantenham uma boa saúde mental.
Blackwell e seus colaboradores não estão sozinhos na busca dessa ideia. Uma empresa nos EUA, chamada Lyssn, está desenvolvendo tecnologia semelhante. A Lyssn foi cofundada por Imel e o CEO David Atkins, que estuda psicologia e machine learning na Universidade de Washington (EUA).
Ambos os grupos treinam suas IAs em transcrições de sessões de terapia. Para treinar modelos de NLP, centenas de transcrições são anotadas manualmente para destacar o papel das palavras dos psicoterapeutas e dos pacientes em um ponto específico da sessão. Por exemplo, uma sessão pode começar com um terapeuta cumprimentando seu paciente e depois passar a discutir seu humor. O psicoterapeuta pode então simpatizar com os problemas apresentados pelo paciente e perguntar se ele praticou os exercícios propostos na sessão anterior. E assim por diante.
A tecnologia funciona de maneira semelhante a um algoritmo de análise de sentimentos que pode dizer se uma crítica de filme é positiva ou negativa, ou uma ferramenta de tradução que aprende a transitar entre os idiomas inglês e chinês. Mas, neste caso, a IA converte a linguagem natural de uma sessão de psicoterapia em uma espécie de código de barras ou impressão digital que revela qual foi o papel do uso das diferentes expressões ao longo da consulta.
Uma impressão digital para uma sessão pode mostrar quanto tempo foi gasto em terapia construtiva versus bate-papo geral. Estudar essa análise pode ajudar os terapeutas a se concentrarem mais no primeiro objetivo em sessões futuras, diz o diretor clínico do Ieso, Stephen Freer, que supervisiona os cerca de 650 psicoterapeutas da clínica.
Crise iminente
As questões que Ieso e Lyssn estão tentando resolver são urgentes. A história de Cowley destaca duas grandes deficiências na prestação de cuidados de saúde mental: acesso e qualidade. Cowley sofreu por 15 anos antes de receber o tratamento, e a primeira vez que ele tentou, em 2004, não ajudou. Passaram-se mais 15 anos antes que ele recebesse uma ajuda que funcionasse.
A experiência de Cowley é extrema, mas não incomum. Os avisos de uma crise de saúde mental iminente ignoram uma verdade básica: ela já chegou. Embora o estigma esteja desaparecendo lentamente, a maioria das pessoas que precisam de ajuda com um problema de saúde mental ainda são ignoradas. Cerca de um em cada cinco de nós sofre com doença mental em um determinado momento de nossas vidas, mas 75% não estão recebendo nenhum tipo de ajuda.
E daqueles que recebem, apenas cerca de metade pode esperar uma recuperação. Isso acontece nos melhores sistemas de saúde mental do mundo, diz Blackwell. “Se fôssemos a um hospital com uma perna quebrada e nos dissessem que havia 50% de chance dela ser consertada, isso não pareceria aceitável”, disse ele em uma palestra no TED em 2020. “Podemos nos desafiar a ter expectativas maiores”.
A pandemia exacerbou o problema, mas não o criou. Este problema tem a ver principalmente com a oferta e demanda. A demanda vem de nós, de nossos números aumentados por uma das experiências coletivas mais desgastantes da memória viva. O problema da oferta é a falta de bons terapeutas.
É isso o que a Ieso e Lyssn querem consertar. De acordo com Freer, as pessoas muitas vezes abordam o problema da oferta com a suposição de que podemos ter mais ou melhores terapeutas, mas não ambos. “Acho que isso é um erro”, diz ele. “Acho que o que estamos vendo agora é que você pode ter os dois”. Em outras palavras, a Ieso acredita que o acesso ao atendimento pode ser ampliado e a inteligência artificial pode ser utilizada para ajudar a gerenciar a qualidade.
A Ieso é um dos maiores provedores apoiados pelo Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS, em inglês) que oferece terapia pela Internet por texto ou vídeo. Seus terapeutas até agora realizaram mais de 460.000 horas de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC, uma técnica eficaz e comumente usada que ajuda as pessoas a gerenciar seus problemas mudando a maneira como pensam e se comportam) com cerca de 86.000 pacientes, tratando uma variedade de condições incluindo transtornos de humor e ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático (TEPT).
A Ieso diz que sua taxa de recuperação em todos os distúrbios é de 53%, em comparação com uma média nacional de 51%. Essa diferença parece pequena, mas com 1,6 milhão de encaminhamentos anuais para terapia falada no Reino Unido, representa dezenas de milhares de pessoas que, de outra forma, ainda estariam doentes. E a empresa acredita que pode fazer mais.
Desde 2013, a Ieso se concentrou na depressão e no transtorno de ansiedade generalizada e usou técnicas baseadas em dados , das quais a NLP é parte essencial, para aumentar drasticamente as taxas de recuperação dessas condições. De acordo com a Ieso, sua taxa de recuperação em 2021 para depressão é de 62%, em comparação com uma média nacional de 50%, e 73% para transtorno de ansiedade generalizada, em comparação com uma média nacional de 58%.
A Ieso diz que tem se dedicado mais à ansiedade e à depressão, em parte porque são dois dos transtornos mentais mais frequentes. Mas eles também são os que melhor respondem à TCC em comparação aos outros, como o transtorno obsessivo compulsivo. Ainda não está claro o quão longe a clínica pode estender seu sucesso, mas planeja começar a visar mais distúrbios.
Em teoria, usar a IA permitiria que os médicos tratassem mais pacientes, porque uma terapia melhor significa menos sessões improdutivas, embora a Ieso ainda não tenha estudado o impacto direto do NLP na eficácia do atendimento.
“Atualmente, com 1.000 horas de terapia, podemos tratar entre 80 e 90 pacientes”, diz Freer. “Estamos tentando mover esse limite e levantar a hipótese: será que 200, 300, até 400 pacientes podem ser tratados com o mesmo número de horas de terapia?”
Ao contrário da Ieso, Lyssn não oferece terapia em si. Em vez disso, fornece seu software para outras clínicas e universidades, no Reino Unido e os EUA, para controle de qualidade e treinamento.
Nos EUA, os pacientes de Lyssn têm um programa de tratamento remoto com opioides na Califórnia, EUA, que tenta monitorar a qualidade do atendimento prestado por seus provedores. A empresa também está trabalhando com a Universidade da Pensilvânia (EUA) para treinar psicoterapeutas de TCC na Filadélfia (EUA) com sua tecnologia.
No Reino Unido, Lyssn está trabalhando com três organizações, incluindo a Trent Psychological Therapies Service (Trent PTS), uma clínica independente, que, como a Ieso, é encarregada de fornecer cuidados de saúde mental em nome do NHS. A Trent PTS ainda está testando o software. Como o modelo de NLP foi construído nos EUA, a clínica teve que trabalhar junto a Lyssn para que o programa reconhecesse os sotaques regionais britânicos.
Dean Repper, diretor de serviços clínicos da Trent PTS, acredita que o software pode ajudar os terapeutas a padronizar as melhores práticas. “Você pensaria que terapeutas que fazem isso há anos obteriam os melhores resultados”, diz ele. “Mas não é necessariamente esse o caso”. Repper compara isso a dirigir: “Quando você aprende a dirigir um carro, você é ensinado a realizar uma série de atitudes seguras”, diz ele. “Mas depois de um tempo você para de fazer algumas dessas coisas seguras e talvez receba multas por excesso de velocidade”.
Melhorar, não substituir
O objetivo da IA é melhorar o cuidado humano, não o substituir. A falta de cuidados de saúde mental de qualidade não será resolvida por soluções rápidas de curto prazo. Enfrentar esse problema também exigirá reduzir o estigma em torno do assunto, aumentar o financiamento e melhorar a educação. Blackwell, em particular, rejeita muitas das alegações feitas em favor da IA. “Há uma quantidade perigosa de exageros”, diz ele.
Por exemplo, tem havido muito burburinho sobre coisas como terapeutas de chatbot e monitoramento 24 horas por aplicativos, muitas vezes vendidos como uma espécie de Fitbits para a mente. Mas grande parte dessa tecnologia é apenas uma promessa com data de previsão para “anos de distância” e “nunca vai acontecer”.
“Não se trata de aplicativos de bem-estar e coisas assim”, diz Blackwell. “Colocar um aplicativo que promete tratar a depressão na mão de alguém com esse quadro clínico provavelmente servirá apenas para impedi-lo de procurar ajuda”.
No entanto, um problema em tentar tornar a terapia mais baseada em evidências significa pedir aos profissionais e, consequentemente, seus pacientes, que tornem públicas suas conversas privadas. Os psicoterapeutas se oporão à possibilidade de que seu desempenho profissional seja monitorado dessa maneira?
Repper antecipa alguma relutância. “Esta tecnologia representa um desafio para os terapeutas”, diz ele. “É como se eles tivessem pela primeira vez outra pessoa em seus consultórios, transcrevendo tudo o que dizem”. Por enquanto, a Trent PTS está usando o software da Lyssn apenas com estagiários, que já esperam ser monitorados. Quando eles se qualificarem, Repper acha que eles podem concordar em continuar sendo monitorados porque já estarão acostumados. Psicoterapeutas mais experientes podem precisar estar mais convencidos de seus benefícios.
O importante é não encarar a tecnologia como uma espécie de punição, mas como apoio, destaca Imel, que já foi psicoterapeuta e acredita que muitos vão gostar das informações adicionais obtidas com essa iniciativa. “É difícil estar sozinho com seus pacientes”, diz ele. “Quando todo o seu trabalho consiste em ficar sentado em um consultório particular com outra pessoa por 20 ou 30 horas por semana, sem receber feedback de outros profissionais, evoluir pode ser muito difícil”.
Freer concorda. Na Ieso, os terapeutas discutem o feedback gerado pela IA com seus supervisores. A ideia é permitir que os terapeutas assumam o controle de seu desenvolvimento profissional, mostrando a eles no que são bons, coisas com as quais outros terapeutas podem aprender, e não tão bons, coisas nas quais eles podem querer trabalhar.
A Ieso e a Lyssn estão apenas começando nesse caminho, mas há um claro potencial para aprender coisas sobre psicoterapia que só são reveladas pela extração de conjuntos de dados grandes o suficiente. Atkins menciona uma meta-análise publicada em 2018 que reuniu cerca de 1.000 horas de terapia sem a ajuda de IA. “A Lyssn processa isso em um dia”, diz ele. Novos estudos publicados por Ieso e Lyssn analisam dezenas de milhares de sessões.
Por exemplo, em um artigo publicado na JAMA Psychiatry em 2019, os pesquisadores da Ieso descreveram um modelo de NLP de deep learning que foi treinado para categorizar as expressões utilizadas por terapeutas em mais de 90.000 horas de sessões de TCC com cerca de 14.000 clientes. O algoritmo aprendeu a distinguir se frases diferentes e trechos de conversa eram exemplos de abordagens específicas da TCC, como verificar o humor do paciente, definir e revisar exercícios (onde os clientes praticam as habilidades aprendidas em uma sessão), discutir métodos de mudança , planejamento para o futuro e assim por diante, ou conversas não relacionadas à TCC, como bate-papo geral.
Os pesquisadores mostraram que proporções mais altas de conversa em TCC se correlacionam com melhores taxas de recuperação, conforme medido por métricas autorrelatadas padrão usadas em todo o Reino Unido. Eles afirmam que seus resultados fornecem validação para a TCC como tratamento. A TCC já é considerada eficaz amplamente, mas este estudo é um dos primeiros experimentos em larga escala para apoiar essa suposição comum.
Em um artigo publicado em 2021, a equipe da Ieso analisou as declarações dos clientes em vez das dos terapeutas. Eles descobriram que respostas que eles chamam de “mudança ativa” (sugerindo um desejo de mudar, como “não quero mais viver assim”) e “prospecção de mudança” (evidência de que o paciente está refletindo sobre maneiras de mudar) foram mais associados a uma maior probabilidade confiável de melhoria e comprometimento. A falha em identificar esses tipos de declarações pode ser um sinal de alerta de que o curso atual da terapia não está funcionando. Na prática, também pode ser possível estudar as transcrições das sessões em busca de pistas sobre o que os terapeutas dizem para provocar tal comportamento e treinar outros terapeutas para fazer o mesmo.
Isso é valioso, diz Jennifer Wild, psicóloga clínica da Universidade de Oxford (Reino Unido). Ela acha que esses estudos ajudam a área, tornando a psicoterapia mais baseada em evidências e justificando a forma como os terapeutas são treinados.
“Um dos benefícios das descobertas é que, quando estivermos treinando terapeutas, agora podemos apontar para pesquisas que mostram que quanto mais você segue o protocolo, mais mudanças nos sintomas ocorrem”, diz Wild. “Você pode ter vontade de improvisar, mas precisa se ater ao tratamento, porque sabemos que funciona e sabemos como funciona. Acho que isso é o importante e é algo novo”.
Essas técnicas de IA também podem ser usadas para ajudar a combinar pacientes com psicoterapeutas específicos e determinar quais tipos de terapia funcionarão melhor para cada paciente, diz Wild: “Acho que finalmente obteremos mais respostas sobre quais técnicas de tratamento funcionam melhor para quais combinações de sintomas”.
Este é apenas o começo. Um grande provedor de serviços de saúde como Kaiser Permanente, na Califórnia (EUA), pode oferecer 3 milhões de sessões de terapia por ano, diz Imel, “mas eles não têm ideia do que aconteceu nessas sessões, e isso parece um desperdício terrível”. Considere, por exemplo, que se um profissional de saúde trata 3 milhões de pessoas com doenças cardíacas, ele sabe quantas receberam tratamento com estatinas e se as tomaram ou não. “Poderíamos fazer ciência em nível populacional dessa forma”, diz ele. “Acho que podemos começar a fazer coisas semelhantes em psicoterapia”.
Blackwell concorda. “Podemos realmente entrar em uma era de medicina de precisão em psicologia e psiquiatria nos próximos cinco anos”, diz ele.
Em última análise, podemos ser capazes de misturar e combinar tratamentos. O seguro de saúde nos EUA cobre cerca de 450 tipos diferentes de psicoterapia, detalha Blackwell. Do lado de fora, você pode pensar que cada um é tão bom quanto o outro. “Mas se fôssemos fazer uma espécie de análise química da terapia, acho que descobriríamos que existem certos ingredientes ativos que provavelmente vêm de uma variedade de estruturas teóricas”, diz ele. Ele imagina poder reunir uma seleção de ingredientes de diferentes terapias para um cliente específico. “Esses ingredientes podem formar um tipo totalmente novo de tratamento que ainda não tem nome”, diz ele.
Uma possibilidade interessante é usar essas ferramentas para ver o que os psicoterapeutas com resultados particularmente bons estão fazendo e ensinar outros a fazer o mesmo. Freer diz que 10 a 15% dos terapeutas com quem trabalha “fazem algo mágico”.
“Tem algo que eles fazem sistematicamente, com um grande número de pacientes, onde eles os curam e eles continuam estáveis,” diz ele. “Isso pode ser aprendido?”
Freer acredita que a pessoa que tratou Kevin Cowley é exatamente esse tipo de terapeuta. “É por isso que acho que a história de Kevin foi tão poderosa”, diz ele. “Pense em quantos anos ele está sofrendo. Agora imagine se Kevin tivesse acesso a bons atendimentos quando tinha 17 ou 18 anos”.
MIT Technology Review
